Monitorização intra- operatória ou neuromonitorização é o conjunto de exames e testes eletrofisiológicos do sistema nervoso realizados no paciente durante a cirurgia de coluna. Estes exames fornecem informações em tempo real sobre possíveis alterações decorrentes do procedimento cirúrgico, incluindo alterações pela manipulação cirúrgica, pela anestesia, por alterações da pressão arterial ou mesmo por alterações da temperatura corporal. Sendo assim, o objetivo da monitorização intra-operatória é auxiliar o cirurgião a identificar alterações neurológicas, seja da medula ou dos nervos, durante a cirurgia, permitindo sua imediata correção.

As técnicas de monitorização reduziram significativamente os riscos de complicação neurológica dos procedimentos de coluna, sem introduzir riscos adicionais.

Antigamente, as lesões só eram identificadas no pós- operatório, quando o paciente acordava da cirurgia. Muitas vezes, uma nova cirurgia era necessária para corrigir esta alteração neurológica.

Os exames incluem eletroencefalografia, eletromiografia, potencial evocado motor e sensitivo. A escolha dos níveis monitorizados depende do tipo da cirurgia e da estrutura em risco. Estes exames são realizados com a colocação de eletrodos no couro cabeludo, nos músculos das pernas e dos braços, permitindo a monitorização da medula e dos nervos. O paciente é submetido a um exame pré- anestésico e pré- operatório, para a obtenção do seu padrão neurológico, ou seja, possível identificação de alterações pré- existentes.

A Clínica da Coluna Vertebral conta com um aparelho de neuromonitorização de última geração (Nicolet) com quarenta canais de monitorizacão, além de potenciais auditivos e ópticos. Isto possibilita a monitorização de áreas maiores e de um maior numero de estruturas, auxiliando a realização de cirurgias mais complexas e tornando-as mais seguras.

Pacientes submetidos a cirurgias de deformidades, como escoliose, cifose, espondilolistese, cirurgias de tumores, estenoses de canal medular e correção de fraturas podem se beneficiar com a equipe de neuromonitorizacão presente em seus procedimentos. Ainda, o sistema permite saber se um implante metálico está causando irritação de nervos ou da medula, permitindo seu reposicionamento durante a cirurgia.

Converse com seu médico e informe-se se no seu caso ou na sua patologia há indicação de monitorização.

Veja o vídeo: Colchões e dores nas costas

Tratamento não cirúrgico

Repouso

Na maioria dos casos, a cirurgia não é necessária, e 2-3 dias de repouso, associados à medicação analgésica e antiinflamatória, são suficientes para reduzir os sintomas. alguns estudos mostram que ficar acamado por períodos superiores a estes pode retardar a recuperação e o retorno às atividades prévias.

Exercícios

Uma vez controlada a fase aguda da dor, um programa de exercícios deve ser instituído, de forma individualizada, a fim de recondicionar a musculatura lombar e abdominal, evitando ou diminuindo a carga excessiva sobre a coluna. também é importante receber orientação quanto à postura correta para realização de suas atividades diárias.

Injeções epidurais

Em casos onde a fase aguda de dor não é controlada com medicações por via oral, uma injeção de corticosteróide (em doses pequenas) ao redor da raiz nervosa afetada, pode reduzir a inflamação local e facilitar a recuperação. apesar de não ser uma cura para a hérnia discal em si, este procedimento, na maioria das vezes, reduz a fase inicial de dor e permite um retorno precoce à vida normal.

Outras modalidades de tratamento

Existem inúmeras terapias divulgadas amplamente como a “cura” para a hérnia de disco.
infelizmente este problema está longe de ser solucionado, e a maioria destes tratamentos “alternativos” não tem eficácia comprovada cientificamente.
terapias que reduzam a dor, como massagem e acupuntura, podem oferecer alívio temporário, mas não afetam o problema diretamente.
não existe maneira de “colocar o disco no lugar”, pois a hérnia é parte de um processo de desgaste (como já foi explicado).

Tratamento cirúrgico

A retirada da hérnia discal e descompressão da raiz nervosa está indicada quando não há melhora com o tratamento conservador, quando há piora do quadro, ou quando ocorrem alterações de controle urinário ou intestinal. este último pode ser um sinal de que as raízes nervosas estão sofrendo uma compressão importante e que sua função está sendo alterada.

A cirurgia que tem obtido maiores taxas de sucesso através dos anos é a microdiscectomia, na qual, com o auxílio de lentes de aumento (lupa ou microscópio) o cirurgião retira a hérnia discal por uma pequena incisão (4-5cm).
na clínica da coluna vertebral este é o procedimento de escolha, e os pacientes recebem alta no dia seguinte à cirurgia, podendo iniciar sua reabilitação ainda na primeira semana pós-operatória.

Métodos que se dizem minimamente invasivos, como laser, eletrocoagulação e nucleoplastia, ainda estão em evolução e não foram capazes de reproduzir os resultados da microdiscectomia.

Em breve

mais informações sobre a cirurgia para hérnia discal lombar.

Saiba mais sobre o assunto:

1. O que é hérnia discal?
2. Tipos de hérnia discal
3. Como diagnosticar

Existe grande ansiedade quanto a necessidade de realizar ressonância magnética para problemas da coluna. Cada vez mais percebe-se que as imagens oferecidas nem sempre estão relacionadas aos problemas do paciente.

Abaixo segue algumas informações para auxiliar o paciente a entender o papel da ressonância no seu tratamento.

Alterações da ressonancia em pacientes normais

ALTERAÇÕES DA RESSONÂNCIA EM PACIENTES NORMAIS

(WIESEL, 1984):

PCTES SEM LOMBALGIA COM MENOS DE 40 ANOS

50% C/ ALTERAÇÃO DISCAL

(BODEN, 1990):

PCTES SEM LOMBALGIA COM MAIS DE 60 ANOS

57% POSSUIAM ALGUMA ALTERAÇÃO

37% TINHAM HÉRNIA DE DISCO

27% TINHAM ESTENOSE DO CANAL MEDULAR

Os dados acima mostram que boa parte da população apresenta alterações na ressonância magnética da coluna, mesmo sem ter sintoma algum. Isso quer dizer que nem sempre uma alteração na ressonância serve para explicar um sintoma lombar ou ciática.

Quando indicar estudo por imagem?

1.    Sintomas radiculares verdadeiros (ciática)

2.    Evidência de irritação radicular ao exame

3.    Falha do tratamento conservador após 6 semanas

Quando solicitar exame precoce (antes de 6 semanas)

Suspeita de tumor ou infecção, ou história de trauma significativo

Piora progressiva do quadro, alteração do controle urinário ou intestinal, são sinais de compressão nervosa

Fatores a favor da ressonância magnética precoce

Pctes com hérnia discal têm melhor prognóstico de tratamento a curto prazo (weber, 1983)
quanto mais precoce a cirurgia, melhor o prognóstico (thomas, 1983). (isto não significa que a cirurgia seja melhor que o tratamento conservador, e sim que pacientes com indicação cirurgica tiveram melhores resultados quando operados dentro de 3 meses do início do quadro.)

História natural da imagem na hérnia discal

Sabe-se que o tamanho da hérnia pode diminuir c/ tratamento conservador (saal, 1989):

11% diminui de 0-50%

36% diminui de 50-75%

46% diminui de 75-100%

Não há correlação entre a redução da hérnia e o resultado do tratamento.

Qual o valor prognóstico dos exames por imagem

Ressonância: s/ valor preditivo (não ajuda a dizer se a cirurgia vai ajudar o paciente ou não).

Quando há indicação de cirurgia: hérnias grandes têm melhor evolução pós-operatória.

Outros exames

Testes da função nervosa (eletroneuromiografia) e bloqueios da raiz nervosa com anestésicos podem ser utilizados em casos onde mais de um nível lombar está acometido, ou quando outras doneças podem estar associadas e agravando os sintomas (diabetes causando neuropatia, por exemplo).

Saiba mais sobre o assunto:

1. O que é hérnia discal?
2. Tipos de hérnia discal
3. Tratamentos

PROTRUSÃO DISCAL decorrente do processo de degeneração e colapso do disco intervertebral, geralmente é simétrica. Raramente causa sintomas, a não ser que esteja associada a outro problema que reduza o espaço para as raízes nervosas (estenose).

A hérnia discal propriamente dita apresenta ruptura do ânulo fibroso, e o material pode estar se protruindo (se ainda tiver uma conexão ampla com o disco, ou pode estar EXTRUSO (a conexão do material herniado com o disco é menor que seu tamanho). Se não há conexão com o disco, diz-se que o disco está SEQUESTRADO.

QUANTO À POSIÇÃO DA HÉRNIA DISCAL

Dependendo do local onde a herniação ocorrer, os sintomas podem variar, assim como o tipo de tratamento e, em caso de cirurgia, o tipo de acesso cirúrgico e a extensão da cirurgia. Os tipos mais comuns são:

Saiba mais sobre o assunto:

1. O que é hérnia discal?
2. Como diagnosticar
3. Tratamentos

O DISCO INTERVERTEBRAL é formado por um anel externo (1-ânulo fibroso) e por uma camada central, de consistência gelatinosa 2-(núcleo pulposo).
É importante saber que essa porção central não possui suprimento sanguíneo, e por isso não tem a capacidade de cicatrização.

Acredita-se que no decorrer da vida a camada central do disco sofra um processo de degeneração, onde sua consistência muda, e este se torne fragmentado e sem a capacidade de absorver impactos. Este núcleo degenerado causaria pequenas fissuras na camada externa do disco. O resultado final seria a ruptura do ânulo fibroso, que em alguns casos pode ser seguida de extrusão do núcleo pulposo, dando origem à hérnia de disco.

Este processo degenerativo ocorre em intensidade e velocidade diferentes em cada pessoa, podendo ser acelerado pelos fatores de risco já citados. Os sintomas também são variados, mas de uma maneira geral podem ser explicados numa sequência lógica:

1) como o interior do disco tem pouca ou nenhuma inervação, a fase inicial da degeneração é assintomática, e isto limita a detecção precoce e prevenção da degeneração.

2) uma vez que a degeneração e fissura de fibras atinge a parte externa do disco, terminações nervosas passam a ser estimuladas a pessoa pode apresentar dor lombar frequente.

3) se a ruptura se completar e houver hérnia de disco, o material degenerado passa a comprimir a raiz nervosa, causando dor no trajeto do nervo, chamada ciática. Além de comprimir o nervo, o material discal causa uma reação inflamatória local, que irrita a raiz nervosa e pode intensificar os sintomas.

4) uma vez que a herniação ocorreu, a dor lombar pode diminuir, pois o ânulo fibroso não está sendo mais comprimido, restando apenas a dor ciática.

Saiba mais sobre o assunto:

1. Tipos de hérnia discal
2. Como diagnosticar
3. Tratamentos

Uma das grandes dúvidas apresentadas pelos pacientes que nos procuram é sobre a presença de uma ou várias hérnias discais. Algumas explicações são necessárias para que se entenda este problema um pouco melhor:

1) 60 a 80% da população adulta sofre pelo menos uma crise de dor lombar no decorrer de sua vida;

2) a incidência de dor ciática (dor irradiada para a perna) é bem menor;

3) cerca de 2% da população adulta terá sintomas decorrentes de hérnia discal

4) alguns fatores estão comprovadamente associados a dor lombar e hérnia discal:

- sexo masculino

- idade entre 30 e 50 anos

- ocupações que envolvam levantar peso

- carregar peso em posição assimétrica ou com movimentos que envolvam rotação

- profissão com estresse constante

- tabagismo

- exposição a vibração prolongada (motoristas, por exemplo)

5) apesar do grande número de pessoas com problemas de disco intervertebral, o tratamento cirúrgico só é necessário em cerca de 1% da população

Saiba mais sobre o assunto:

1. O que é hérnia discal?
2. Tipos de hérnia discal
3. Como diagnosticar
4. Tratamentos

Este estreitamento causa compressão sobre os nervos e medula espinhal, provocando dor abaixo da região comprimida. Sintomas comuns são dor nas costas ao ficar em pé, dor irradiada para as pernas e fraqueza ou dificuldade para caminhar (chamada de CLAUDICAÇÂO NEUROGÊNICA).

Caso este problema não melhore com tratamento conservador, uma cirurgia pode ser necessária para aliviar os sintomas. Sob anestesia geral, o cirurgião faz uma incisão nas costas e remove os ligamentos e articulações que sofreram espessamento, liberando os nervos para que estes voltem a funcionar normalmente. Caso haja necessidade de remoção de toda a articulação vertebral (FACETA ARTICULAR) para descomprimir os nervos, algum material de suporte é implantado na coluna, para impedir que haja movimento anormal na região operada ARTRODESE.

A recuperação hospitalar leva, em média 2 dias, e o paciente retoma suas funções gradualmente, com auxílio fisioterápico.

A cirurgia é realizada por via abdominal, através de um acesso próximo à região umbilical de cerca de 5cm, e preserva totalmente a musculatura lombar, já que não há corte na região lombar.

Nem todos os pacientes que sofrem de dor nas costas são candidatos à prótese discal, por isso acreditamos que a investigação clínica intensa é a chave para um bom resultado cirúrgico.

No momento da sua alta hospitalar, você receberá uma prescrição com medicamentos até seu retorno para avaliação pós-operatória, que na maioria das vezes ocorrerá em duas semanas. É importante seguir as orientações desta receita. Tenha certeza de que você avisou seu médico sobre qualquer medicação a qual você é alérgico ou que por outro motivo não tolera.

Cuidados com a incisão cirúrgica

A sutura é feita com fios absorvíveis, que não aparecem na pele, e não precisam ser removidos. Não há necessidade de uso de medicações tópicas sobre a ferida, a não ser que seu médico oriente algum cuidado específico.

Ao tomar banho, proteja a área da cirurgia com uma cobertura plástica disponível na maioria das farmácias, ou simplesmente cubra com um plástico limpo preso a pele por fita adesiva (tipo micropore).

Avise seu médico caso perceba secreção excessiva, aumento de volume ou mudança na cor da pele ao redor da área operada.

Intruções à família

Apesar de qualquer cirurgia na coluna ser delicada e complexa, você será capaz de realizar seus cuidados pessoais sozinho alguns dias após a cirurgia. Não há a necessidade de ter membros da família presentes todo o tempo. Você pode necessitar de ajuda para preparar refeições, trocar curativos, fazer compras, mas cuidado em tempo intergral não é necessário.

Retorno para casa

Se você vai retornar à sua casa de carro, sente na ponta do banco, gire seu corpo e coloque uma perna de cada vez dentro do carro. Recline o assento se possível, sempre utilizando o cinto de segurança de maneira adequada. A utilização de um par de travesseiros pode aumentar seu conforto e ajudá-lo a encontrar uma posição confortável. Programe paradas a cada 45-60 minutos, saia do carro e caminhe um pouco. Isto pode prolongar a viagem, mas seu conforto é mais importante que a velocidade nesse momento.

Viagem de Avião

Escolha um assento no corredor, para que não haja necessidade de passar por outros passageiros,caso você queira levantar e caminhar um pouco. Não carregue bagagens!

Em casa

Tenha cuidado para não se exceder tentando voltar às suas atividades de uma só vez. Seu grau de atividade será determinado pelo seu médico a cada reavaliação.

EVITE INCLINAR-SE, CARREGAR PESO OU GIRAR O CORPO ABRUPTAMENTE!

Dirigindo

Voltar a dirigir é geralmente uma grande preocupação. Inicie dirigindo por pequenos períodos, de 20 minutos a meia hora, a partir da segunda semana. À medida que você se sentir mais seguro, discuta com seu médico a possibilidade de dirigir por períodos mais prolongados.

Artrodese Cervical

Se você foi submetido a uma artrodese cervical, tenha mais cuidado, pois você estará utilizando um colar cervical, que vai limitar sua visão periférica. Não dirija até que você tenha certaza que não está pondo sua segurança e a de outros em risco.

Como sentar

Tanto no carro como assitindo TV, tente limitar seu tempo sentado a 20 minutos durante as duas primeiras semanas. Após este período, aumente gradualmente seu tempo, levando em conta seu grau de conforto. Lenvante-se e caminhe por dois a três minutos antes de sentar-se novamente. Um travesseiro ou um suporte para a região lombar podem auxiliá-lo a encontrar uma posição confortável.

Atividades físicas

Repouso é importante, mas manter-se ativo também. Você deve iniciar um programa de caminhadas o mais cedo possível. Comece com caminhadas ao redor da casa nos primeiros dias. Repita a caminhada pelo menos 5 vezes ao dia por pequenos períodos. Após recuperar confiança e equilíbrio, comece a caminha pelo menos duas quadras. Seu objetivo deve ser 1,5Km em meia hora em poucas semanas após a cirurgia. Um programa de exercícios será enfatizado a você por seu médico e fisioterapeuta no momento apropriado de sua reabilitação.

Banhos

Você poderá tomar banhos de chuveiro quase imediatamente após sua cirurgia. Banhos de banheira não são recomendados nas primeiras semanas pelo problema de entrar e sair dela, e por submergir a área operada. Uma sugestão: utilize um tapete antiderrapante para evitar que você escorregue ou perca equilíbrio.

Atividades em casa

Algumas atividades são mais difíceis, mas a maioria de suas atividades em casa podem ser retomadas logo após a cirurgia, de forma gradual, por um período de 4 a 6 semanas. Não tente se testar neste período. Prossiga com atividades onde você se sente confortável e que não sejam prolongadas, caso você precise interrompê-las.

Levantando peso

Provavelmente já havia limitação para isto antes da cirurgia, e deve haver o mesmo cuidado durante sua reabilitação. Limite-se a cargas de no máximo 5 kg no primeiro mês pós-operatório, e não exceda 10 kg até que seu médico julgue adequado. Sempre lenvante pesos utilizando as pernas e não a coluna, e mantenha a carga sempre próxima ao seu corpo

Atividades sexuais

Geralmente, atividades sexuais podem ser retomadas 2 semanas após a cirurgia. Utilize a posição em que você se sentir mais confortável, evitando girar a coluna ou suportar peso.

Colar cervical

Existem diversos tipos de colar cervical, para cada tipo de cirurgia. Seu médico deve informá-lo sobre tipo de colar e tempo de uso.

Dr. Emiliano
Médico formado pela Universidade Federal do Paraná, de 1992 a 1998.
Neurosurgery Research Laboratories, no New York University Medical Center, sob a orientação de Wise Young, PhD, em Dezembro de 1996.
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